הפגנת חולי נפש, איטליה, 1971: "אנו לא זרדים יבשים", רפורמת בזאליה

בשבוע הבחירות ביקרתי במוסד סיעודי במרכז הארץ. בעצם הבחירות כלל לא קשורות לזה, שהרי הן  לא תשננה את גורלם של דיירי המקום האומללים, הפוליטיקה מעולם לא עשתה ולעולם לא תעשה  דבר למען אלו שאף אנו עצמנו אדישים לגורלם. סתם במקרה זה נפל באותו שבוע. אין קשר.

והנה ההסבר לביקורי: לפני שנים מעטות, במסגרת התהליך שזכה לשם המפואר והשקרי “אל-מיסוד”,  נסגרו שתי מחלקות שאכלסו כ-50  חולי נפש כרוניים באחד מבתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים בארץ. החולים הועברו ל”בית האבות”, במהלך שמן הסתם תואר כ”מעבר מאשפוז למגורים בקהילה”. זה הרבה יותר זול, ואפילו נשמע מתקדם והומני.  משך מספר שנים ניתן במקום “כיסוי פסיכיאטרי” - לא “טיפול”, אלא ביקור רופא מדי פעם. הרופא דנן יצא לגמלאות, ומישהו מהנהלת המוסד פנה וניסה לעניין אותי לסייע במציאת רופא מחליף. 

ביקשתי מחברתי דר’ א’,  שהינה מומחית בפסיכוגריאטריה ומכירה מעט את המקום, להתלוות אלי. הגענו  ללא תיאום,  אך בידיעת ובהסכמת הממונים. נמסר לנו שחולי הנפש מתגוררים בשתי הקומות העליונות, ויתר הקומות מאכלסות בדרך כלל בחולים גופניים קשים הנמצאים במצב סיעודי .

בכניסה למחלקה קידם את פנינו ענן ריח סמיך של עשן סיגריות גרועות מהול בשתן חריף. התקשיתי לנשום. כשהתלוננתי על כך אמרה לי א’, זה כלום, לא היית במחלקות הסיעודיות, כאן הריח עוד טוב. הריח הטוב הזה דבק בבגדי, ולא הצלחתי לסלקו מנחירי (ואולי רק מזיכרוני)  גם שעות לאחר שעזבנו את המקום. מישהי שהציגה עצמה כאחות (לא העזתי לברר את הכשרתה האמיתית) קיבלה את פנינו במאור פנים. במחלקה אחת נשארו 18 חולים, ובשנייה 25. במחלקה שורר שקט מוחלט. מרבית החולים שכובים במיטותיהם (השעה הייתה בסביבות 11 בבוקר) בבגדיהם. מיעוטם ישבו במבואה, בוהים. רובם נראו לי בסביבות גיל 60.  אף אחד מהם לא “נדבק” אלינו. איש לא ביקש סיגריה.  איש לא רצה מאיתנו דבר. כשניסיתי  לשוחח עם מי מהם, ניכרה הפתעה על פניה של ה”אחות”, שלא הבינה מה יש לי לדבר איתם. החולים אליהם פניתי ענו לי בלאקוניות ובחוסר עניין בולט. הם היו כבויים לחלוטין. רק גברת אחת,  קטנת קומה וחסרת שיניים, עם הבעה שנראתה כמו חיוך נבוך על פניה, ניסתה ללכת בשקט בעקבותינו, נדמה היה שהיא מתעניינת באורחים הבלתי שגרתיים, מבטה עקב אחרי בערנות והיא לא ניסתה לומר דבר. אחר כך האחות גערה בה בתקיפות על ה”הפרעה” והקטנה מיהרה להסתלק בהבעה מבוישת.

הרופא שעבד במקום, כך נמסר לי, נהג לבוא אחת לשבוע ולעיתים אחת לשבועיים, וביקורו נמשך לא יותר משעה.  מלבד הצוות הסיעודי – רובם כוחות עזר בלתי מקצועיים – אין במקום שום גורם טיפולי. הוסבר לי שאין בכך צורך, שכן המקום אינו מוסד לטיפול אלא “מגורים”. 

איני יכול לקבוע האם השקט הנורא של החוסים הוא ביטוי של הליקוי הנפשי הנלווה למקרים קשים של סכיזופרניה כרונית ממושכת,  תוצר של שימוש יתר בתרופות מרגיעות, או תוצאה של סביבה מנוונת, חסרת גרייה.

מול המוסד משתרע פרק  נאה לתפארת, ובו אגם  ובית קפה ומתקני  ספורט ושעשועים לרוב. בשבת המקום מלא מצהלות ילדים ומשפחות, שאינן מופרעות על ידי האנשים חסרי החיים שננטשו מעבר לכביש.

בסוף השבוע האחרון התקיים הכנס האינטראקטיבי הראשון למתמחים בפסיכיאטריה. כ-100 מתמחים מכל רחבי הארץ התקבצו במטרה לשפר מיומנויות חשובות כגון: איסוף מידע מחקרי, הערכתו, ניתוחו, והכנת  הצגה מקצועית.  למרות שהביטוי EBM לא הובלט, (מנטרה פופולארית של רופאים, שתרגומה:  רפואה מבוססת הוכחות,  שיטה המתקפת או מפריכה את ערכן של גישות רפואיות על פי איכות הממצאים המחקריים הקשורים אליהן), הרי שרוח ההשתלמות הייתה מאד מדעית. התרשמתי מאד מהמאמץ לטפח כישורי הערכה אנליטית, “אובייקטיבית”, ולעודד גישה ביקורתית. יוזם  הכנס ומובילו - דר’ חיליק לבקוביץ’ , הרים כנס למופת, מאורגן כהלכה, מוקפד מקצועית, ומעל לכל מטפח חשיבה מעמיקה וכובד ראש מקצועי.

כל קבוצת משתתפים קיבלה מטלה – לנתח סוגיה קלינית מורכבת, על בסיס סקירת הספרות,  ולדון בה במסגרת הצגה בת 8 דקות בלבד.  אתגר לא פשוט. 12 הקבוצות עמלו עד השעות הקטנות של הלילה, בליווי חונכים מקרב בכירי הפסיכיאטריה בישראל, באווירה יצירתית ומעוררת השראה.

זכיתי לכבוד להימנות, יחד עם כ-10 עמיתים נוספים, על צוות השופטים שנבחר להעריך את המצגות ולבחור בעבודות המצטיינות. זה היה כבוד נדיר, כי בצידו היה בעיקר תענוג רב. המפגש עם דור חדש של פסיכיאטרים,  חדורי התלהבות ומיטיבי דעת, היה מרגש. המצגות היו ברמה מעוררת כבוד, ובדרך כלל היו מאד בהירות, מדויקות, קולעות למטרה. מלאכת השיפוט לא הייתה פשוטה כלל, כי הייתי ברצון נותן פרס לכולם. כמעט. אם הייתה לי הערה, הרי זו בעיקר כלפי עמיתי השופטים, שמיעטו לאתגר את המציגים בשאלות (דבר שהיה יכול להוסיף עוד נדבך חשוב של תרגול, והרי זו כל המטרה) ומאידך הרבו מדי, לטעמי, להוסיף ולהרחיב מאוצר ידיעותיהם המפליגות  על כל נושא, כאילו לשמוע אותם ואת חוכמתם הרבה באנו.

כמעט כל הסוגיות שנבחרו לדיון היו בתחומים רפואיים- ביולוגים או אפידמיולוגים. משהגיע תורו של המציג האחרון, נציגו של צוות מס’ 12 דר’ א., שמחתי להיווכח כי סקירתו עוסקת בהשוואה בין גישות לטיפול נפשי (פסיכותרפיה פסיכודינמית בגישתו של אוטו קרנברג, לעומת טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT ) בהפרעת אישות גבולית. סוף סוף משהו שהוא לא רק תרופות ורצפטורים. לא במקרה נשמרה סקירתו של זה לסוף היום: בתחילתה אפילו חשבתי לרגע שהמדובר באתנחתא קומית.  שופע הומור ושנינות, הוא הגיש מצגת עתירת גימיקים,  אנימציות משובחות ומשעשעות. התגלגלנו מצחוק. אחר כך הוא סקר בקלילות את הרקע הקליני והמחקרי של הבעיה. אולי “קלילות” הוא לא המונח המדויק לתאר זאת,  אבל זו הייתה האווירה של המצגת.   הממצאים: ל- DBT חסר תיקוף מחקרי בעבודות בעלות משקל ראוי, ואילו לגבי טיפול פסיכודינמי הציג עבודה אחת בלבד שהיא ראויה מכל בחינה, למעט העובדה שהיא נערכה על ידי  קרנברג עצמו, ועל כן אמינותה מוטלת בספק. איני זוכר בדיוק את המילים בהן המציג השתמש, ייתכן שלא אמר  “מוטלת בספק” אלא משהו כמו “אי אפשר לסמוך” או “באופן טבעי קיים חשש להטיה” או משהו כזה. הרושם והמסקנות: אין הוכחות ליעילות של אף אחת מהשיטות, וההוכחות הקיימות חשודות. לקינוח הראה לנו  שקופית ובה תמונתו של קרנברג הקשיש והוסיף בטון מבודח:”בכלל לא ידעתי שהוא עדיין חי”.

 כאן המקום להבהיר שאיני חסיד מובהק דווקא של אוטו קרנברג, הנחשב לאחד מגדולי הפסיכואנליטיקאים בני זמננו, תיאורטיקן מרכזי של זרם “יחסי האובייקט”. תרומתו להבנת הפרעות אישיות  בכלל והפרעת אשיות גבולית בפרט הינה חשובה ללא עוררין. קרנברג פיתח עולם מושגים שלם, והשפעתו עצומה על החשיבה הקלינית בכלל.  אשר לי, דרכי להתייחס להפרעות האישיות הקשות  שונה מעט, ואני נוטה להזדהות יותר עם גישות המסבירות את מוקד הבעייתיות   כליקוי בתחום התפקוד הרפלקטיבי. ברור שלא הייתי מעז להעלות ולו ספק קל שבקלים ביושרתו ובקפדנותו המדעית של פרופ’ קרנברג. ואף זאת: לו הייתי חושד אי פעם, בסתר ליבי, שמשהו במחקריו של מאן דהוא אינו מוקפד ומדויק, הייתי בודק את עצמי אלף פעם לפני שהייתי מביע זאת בפומבי, וגם אז בזהירות רבה, בהיסוס רב, בשאלה ולא בקביעה. בין רופאים נדרש אמון בסיסי ומחייב, המעוגן גם בניסוחיה של האתיקה הרפואית, ואין מטילים ספק באמינותו של עמית אלא אם כן הדבר נדרש מתוך בסיס עובדתי . לטעמי זו גישה רצויה לא רק בין רופאים אלא בכלל, אבל למרבה הצער ביחסים הרגילים בין בני אדם לא קיימת אותה מחויבות אתית , ולכל אחד מותר להעליב את מי שבא לו ככה סתם.

כעסתי, גם משום שהסקירה התעלמה לחלוטין ממחקריה של מרשה לינהאן על DBT, שנחשבים למחקרים חלוציים בתחום תוצאות טיפול נפשי בכלל, גם משום שהמסקנות נראו לי מטעות, סברתי כי  הגישה לסוגיית הטיפול הנפשי בהפרעות אישיות  הוחמצה, אך בעיקר רגזתי על עזות המצח, החירות שנלקחה פה להעליב ולזלזל. חשבתי שבכנס שנועד לחנך רופאים צעירים, מישהו צריך להעיר על כך.

הייתי נסער, ואני גם שונא להעיר לאנשים בפרהסיה, ולכן חרדת הקהל (כן, כן) שתוקפת אותי עדיין לפרקים (נדירות) נכנסה הפעם לפעולה. בניגוד בולט למרצה הכריזמטי, דברי הביקורת שלי היו רחוקים מלהיות רהוטים ושנונים. אני חושש שהם נשמעו יותר כהשתלחות כעוסה מאשר כביקורת. הרגשתי מבוכה ומצוקה. באשר לדר’ א’ – מיד נחלצו לעזרו חברי השופטים, שמיהרו לסתור את דברי הביקורת שלי בביטול, שיבחו את המצגת ואת ההומור “שהיה בהחלט במקום” (רק אני באטימותי לא הבנתי), והגדיל לעשות פרופ’ אחד,  שאמר לדובר: “קרנברג היה גאה בך”. זה מפי מי שביסס הרצאה שלימה לפני מספר שנים בכנס על פרויד (במו אוזני שמעתי) על הקביעה: “לפרויד היה רק רעיון מקורי אחד”.

כך או כך, צוות מס’ 12 זכה בפרס במקום השני המכובד, בין אם הדבר היה בעזרתי ובין אם למרותה. אחר כך גם שוחחתי עם דר’ א’, והשתכנעתי שלא הייתה לו כל כוונה להישמע מזלזל ולעגני. בדרך לחניה ספגתי עוד כמה הערות מחברים טובים, שלא חסכו ממני את הסתייגותם מהדרך בה קלקלתי את החגיגה.

אז לכל אלו: אני לא יודע, אולי סתם אכלתי משהו לא טוב.